Doc. dr. Andrej Vranič, svobodni nevrokirurg, Evropska bolnišnica, Pariz
Odkar živim v Franciji, nisem srečal še nikogar, ki bi se pritoževal čez njihov zdravstveni sistem, čeprav so Francozi izredno kritičen in zahteven narod. Pritožujejo se čez posamezne zdravnike, bolnišnice, birokracijo, zahtevajo več denarja, protestirajo, demonstrirajo, stavkajo – toda temeljnih značilnosti svojega zdravstvenega sistema ne želijo spreminjati. Pravijo, da je nekje med socialističnim zdravstvenim sistemom in sistemom prostega trga zdravstvenih storitev. Je plod dela številnih generacij in upošteva glavne vrednote francoske družbe: humanizem, svobodo, enakost in solidarnost.
Zdravnik v Franciji je dejansko v središču zdravstvenega procesa, nosilec zdravljenja in seveda odgovoren za njegov izid. Različne državne institucije skrbijo za to, da je odnos med pacientom in zdravnikom brez nepotrebnih administrativnih ovir ter za bolnika čimbolj olajšan.
Francozi se radi pohvalijo, da imajo dober zdravstveni sistem. Primerjalna klasifikacija zdravstvenih sistemov iz leta 2000 (do sedaj edina, opravljena s strani Svetovne zdravstvene organizacije), francoskega uvršča na prvo mesto - kar je sicer manj pomembno. Pomembneje je, da je velika večina Francozov s tem sistemom zadovoljna in nanj ponosna. Odkar živim v Franciji, nisem srečal še nikogar, ki bi se pritoževal čez zdravstveni sistem kot tak, čeprav so Francozi izredno kritičen in zahteven narod, verjetno najbolj kritičen sploh. Pritožujejo se čez posamezne zdravnike, bolnišnice, birokracijo, zahtevajo več denarja, protestirajo, demonstrirajo, stavkajo – temeljnih značilnosti sistema pa ne želijo spreminjati. Pravijo, da je nekje med socialističnim zdravstvenim sistemom (katerega pomanjkljivosti poznamo) in sistemom prostega trga zdravstvenih storitev, nepravičnim do socialno šibkejših slojev. Vedo, da je del njihove kulture in da vsebuje tradicije večstoletne zgodovine - v Franciji zelo cenjenega podeželja, bogatega meščanstva, aristokracije in seveda francoske revolucije. Kot tak je plod dela številnih generacij in upošteva glavne vrednote francoske družbe: na eni strani humanizem, spoštovanje in svobodo posameznika, na drugi strani enakost in solidarnost.
Tako kot naš Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), je v Franciji Sécurite Sociale oziroma CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) tista, ki določa in financira "zdravstveno košarico". CPAM se financira iz davkov, podobno kot v Sloveniji je prispevna stopnja za zdravstveno zavarovanje odtrgana že pri delodajalcu od bruto plače. V preteklosti je imela CPAM velike izgube, v zadnjih letih pa blagajna v glavnem posluje pozitivno. Podobnost s slovenskim sistemom ni naključna in najverjetneje izvira iz jugoslovanske (srbske) navezanosti na Francijo. (Verjetno ena boljših stvari, ki smo jo Slovenci podedovali iz bivše države - in ravno zaradi tega tako težko spremenljiva.)
Svobodna konkurenca storitev
Za razliko od Slovenije pa CPAM še zdaleč ni edina zavarovalnica, ki financira zdravstvene storitve. V zdravstveni košarici je zajeto zdravljenje vseh težjih bolezni: zdravljenje v celoti za vse nujne primere, rakave bolezni in težje kronične bolezni. Zajeta je tudi osnovna cena operativnega zdravljenja in hospitalizacije. Prav tako je iz zdravstvene košarice v celoti krita cena dražjih zdravil, medtem ko so cenejša, pogosto (tudi nepotrebno) predpisovana nenujna zdravila financirana le delno. Tudi nekatere pogosto predpisane cenejše diagnostične preiskave (jemanje krvi, rentgensko slikanje pljuč in podobno) so krite le do dveh tretjin, ostalo krije dodatno zdravstveno zavarovanje. S prelaganjem manjšega dela stroškov zdravljenja na pleča bolnikov v obliki minimalne participacije se poskuša preprečiti posluževanja zdravstvenih storitev v primerih, ko to ni potrebno. V nasprotnem primeru, "ker je itak vse zastonj", bolniki prihajajo na preglede prepogosto, zahtevajo nepotrebne preiskave in so pomirjeni le, če domov odnesejo kakšen recept ali napotnico. V zdravstveno košarico niso vključene nadstandardne storitve (dodatno udobje v bolnišnicah), zobozdravstvene, oftalmološke in optične storitve. Prav tako vanjo niso vključene cene storitev v privatnem sektorju, ki jih izvajajo koncesionarji s pravico do zaračunavanja tržnih cen. V celoti je 78 % vseh zdravstvenih stroškov, ki v Franciji znašajo približno 3000 evrov na leto na pacienta, kritih s strani CPAM, 7% direktno iz žepa bolnikov, preostanek pa s strani dodatnih zavarovalnic.
Za razliko od ZZZS pa CPAM financira tudi zdravljenje pri zdravnikih zasebnikih in v zasebnih klinikah. Posledično zdravljenje pri zdravnikih zasebnikih ni dosegljivo le premožnejšim, kot je to v Sloveniji. CPAM pacientu povrne osnovno ceno določene zdravstvene storitve. Osnovne cene zdravstvenih storitev CPAM revalorizira vsako leto posebej in so določene v koncesijski pogodbi, ki velja pet let. Večina zdravnikov zasebnikov dela izključno na podlagi cen, ki jih določa socialno zavarovanje, se pravi na podlagi osnovne koncesije (sektor 1). Zdravniki z univerzitetno kariero, ki jim CPAM odobri koncesijo s prostimi honorarji (sektor 2), pa imajo pravico do zaračunavaja dodatnih honorarjev. Le-te krijejo dodatne zavarovalnice, ali pa jih bolniki plačajo iz lastnega žepa.
Dopolnilno (dodatno) zavarovanje
Dodatno zavarovanje ni obvezno, ponujajo ga številne dodatne zavarovalnice (t.i. mutuelles oz. vzajeme zavarovalnice) v zasebni lasti. Na trgu jih je trenutno približno 400 in si med seboj konkurirajo. Nekatere ponujajo nizke premije, druge višje, temu ustrezno pa je seveda kritje, ki ga povrnejo zavarovancem. V zadnjih letih postaja pravilo, da podjetja svojim uslužbencem plačajo dodatno zdravstveno zavarovanje kot neke vrste neobdavčen bonus. V večini zasebnih podjetjih je vključitev v dodatno zavarovanje tako obvezna in jo podjetje krije v celoti. Z vlaganjem v dobro dodatno zavarovanje ima pacient možnost, da si namesto boljšega avtomobila, večjega stanovanja ali počitnic raje zagotovi možnost dostopa do najdražjih zasebnih klinik. V nekaterih primerih, ko želi pregled pri točno določenem profesorju ali operacijo pri točno določenem kirurgu, bo sicer moral globoko seči v žep (tržne cene zdravstvenih storitev so lahko tudi nekajkrat višje od tistih v javnem sektorju). Vloga velikega števila dodatnih zavarovalnic je v tem, da z indirektnim pritiskom na ponudnike zdravstvenih storitev skrbijo za regulacijo cen v zasebnem sektorju.
Posebej je poskrbljeno za tiste z najnižjimi dohodki. Približno 5% populacije je pokritih s t.i. univerzalnim medicinskim kritjem, ki zagotavlja zdravstveno oskrbo ljudem z rednim prebivališčem v Franciji, ki nimajo urejenega zdravstvenega zavarovanja preko svojega delodajalca. Ti bolniki so upravičeni do pregleda v vseh zasebnih ambulantah po ceni osnovnega zdravstvenega zavarovanja, tako da dodatnega zavarovanja sploh ne potrebujejo.
Pariz ima osem UKC-jev
Razlogi, da se bolniki kljub temu, da je na voljo kvaliteten, brezplačen in vsem dostopen javni zdravstveni sistem, odločajo za izbiro zasebnih ponudnikov, so različni. Včasih gre za nekoliko krajše čakalne vrste, čeprav ponavadi le v merilu dni ali tednov. Pogosto gre za krajevni dejavnik, bližino doma in svojcev, lažjo dostopnost. V zasebnih ustanovah so bolnikom pogosto (a ne vedno) na voljo bolje opremljene operacijske dvorane, udobnejše čakalnice, lepše sobe, prijaznejše osebje. Zelo pomemben je osebni pristop - pričakovanje, da bo zdravnik zasebnik bolj zavzet za bolnika in da mu bo posvetil več časa in pozornosti. Pomembna je tudi želja po intimnejši obravnavi, diskretnosti, večje fleksibilnosti glede izbire datuma operacije, izbire sobe, torej tega da bolnik ni le številka in da se ne počuti "kot v tovarni". Dejansko zasebne ustanove kljub zvenečim imenom niso vedno kvalitetnejše od javnih, res pa ob zdravnikovi osebni odgovornosti za storitev pogosto nudijo zavzetejši pristop. Številni bolniki se seveda raje odločajo za zdravljenje v univerzitetnih institucijah - v Parizu si med sabo konkurira osem univerzitenih kliničnih centrov.
S kliniko v Franciji poimenujemo ustanovo, ki je manjša od bolnišnice, v njej ponavadi ni oddelka intenzivne terapije, pogosto pa je prisoten operacijski blok. Poleg zasebnih kirurško-porodnih klinik, kjer opravijo približno polovico vseh kirurških posegov in tretjino porodov, so zelo pomembne negovalne klinike. Te zagotavljajo kasno pooperativno oskrbo operirancev, pa tudi internistično zdravljenje geriatričnih bolnikov. Gre za majhne zasebne ustanove z nekaj zaposlenimi splošnimi zdravniki in približno 200 posteljami. Takih ustanov je veliko in si med sabo konkurirajo, zato ponavadi ni težko dobiti proste postelje za bolnika, ki po operaciji rabi še nekaj tednov nege, da povsem okreva.
Polovica svobodnih zdravnikov
45 % francoskih zdravnikov je zaposlenih, 55 % pa se odloči za tako imenovan svobodni (liberalni) poklic. Prav tako je v svobodnem poklicu 20 % medicinskih sester (medicinske sestre v Franciji pridobijo ta naziv po končani triletni visoki šoli). Vzroki, da se zdravniki odločijo za poklic svobodnega zdravnika, so različni: svobodno razpolaganje s časom, novi poklicni izzivi, denar, že utečena praksa v družini, naveličanost z akademskim sistemom, možnost proste asociacije s kolegi.
Koncesijo za opravljanje zdravstvene dejavnosti lahko pridobi vsak zdravnik, ki ima potrebne kvalifikacije. Vpisan mora biti v zbornico, ki je odgovorna za skladnost njegovih diplom. Ko se nekega dne odloči, da bo postal svobodni zdravnik (ne glede na to, ali je zaposlen ali ne), pošlje obvestilo zbornici, da z določenim datumom odpira svojo privatno prakso na določenem naslovu. Na ta način postane svobodni zdravnik in na trgu zdravstvenih storitev prične prosto konkurirati javnim zdravstvenim ustanovam. Odpre ambulanto doma ali pa najame prostore in prične v njih sprejemati bolnike. Ambulantno zdravstveno dejavnost lahko opravlja v skoraj vseh prostorih, velikih zahtev ni (čakalnica, wc, dostop za invalide). Delovnih izkušenj ne potrebuje, je pa res, da se predvsem pri bolnišničnih (sploh kirurških) specialnostih za svobodni poklic odločajo v glavnem specialisti z 10 do 20-letno kariero in izkušnjami. Anesteziologi, ginekologi in kirurgi sklenejo pogodbo z eno ali več klinikami, da lahko v njih izvajajo operativno dejavnost. Obvezno je zavarovanje za primer strokovne napake.
Če je zdravnik hkrati v delovnem razmerju z javno ali zasebno bolnišnico, mora od nje dobiti soglasje za hkratno delo svobodnega zdravnika. Bolnišnici je ponavadi v interesu, da zdravnika zasebnika vsaj delno ohrani med zaposlenimi, seveda za manjšo plačo in z zagotovili, da ne bo prelivanja bolnikov v druge ustanove. Soglasje delodajalca je permanentno in ga ni treba obnavljati, s tem je mobing onemogočen. (Mimogrede, tudi akademskih naslovov tukaj ni treba obnavljati.)
Zdravniška zbornica o začetku izvajanja zdravnikove zasebne dejavnosti obvesti CPAM, ki stopi v stik z zdravnikom in mu ponudi koncesijo. Velika večina zdravnikov ponujeno koncesijo sprejme. Osnovno koncesijo (sektor 1) lahko dobi vsak zasebnik, koncesijo s prostimi honorarji (sektor 2) pa le zdravniki z univerzitetno kariero. V sektorju 3 so zdravniki brez koncesije, ki delajo le na podlagi tržnih cen. Za administrativno kontrolo je zadolžena CPAM, ki zdravnike spremlja in jim svetuje pri odprtju ambulante.
Že na dan odprtja svoje ambulante lahko zdravnik sprejme prve bolnike. Izdaja jim recepte (ki jih lahko sam natisne), napotnice (ki jih prav tako lahko natisne sam) in potrdila o bolniški odsotnosti za delodajalca (na obrazcih CPAM). Storitev pregleda bolniki poravnajo s kartico socialnega zavarovanja (pri osnovni koncesiji je to vse), dodatne honorarje pa založijo iz svojega žepa in jim ga kasneje povrnejo dodatne zavarovalnice.
Zelo močna je vloga izbranih osebnih zdravnikov, od katerih jih je velika večina samozaposlena in ima koncesijo. Povprečni osebni zdravnik ima približno 800 do 900 bolnikov. Sprejema jih v svoji ordinaciji (sploh na podeželju je to pogosto v domači hiši) in po potrebi napoti k specialistu. Mnenje osebnega zdravnika je zelo cenjeno in spoštovano tako s strani bolnikov kot s strani kolegov specialistov. Napotnica splošnega zdravnika za pregled pri specialistu ni obvezna, je pa povrnitev stroškov pregleda bolniku s strani zavarovalnice za nekaj evrov višja, če jo bolnik ima. Pogosto se kabineti osebnih zdravnikov združujejo in povezujejo s specialisti, tako da nastajajo majhni zasebni "zdravstveni domovi". Tja pacienti radi hodijo, saj imajo v eni stavbi na kupu več specialistov in pogosto hkrati tudi fizioterapevtske, osteopatske in sestrske storitve. Bolniki se na pregled naročajo preko spletnega portala doctolib, ki je za uporabnike brezplačen, za ponudnike zdravstvenih storitev pa plačljiv.
Biti zdravnik v Franciji
Zdravnik v Franciji je dejansko v središču zdravstvenega procesa, nosilec zdravljenja in seveda odgovoren za njegov izid. Različne državne institucije skrbijo za to, da je odnos med pacientom in zdravnikom brez nepotrebnih administrativnih ovir ter za bolnika čimbolj olajšan. Izraz svobodni zdravnik seveda ne pomeni, da lahko "svobodni" zdravnik dela, kar hoče, ampak to, da je samozaposlen, svobodno razpolaga s svojim časom in prosto sklepa pogodbe s klinikami. Svoje storitve ponuja bolnikom, ki lahko do njega prosto dostopajo. Država skrbi za to, da je zdravstvena služba vzpostavljena na vsem njenem teritoriju, da je dostopnost dobra in da ne prihaja do finančnih zlorab. HAS (Haute Autorite de Santé) kot najvišji zdravstveni organ v državi zasebnikom in ustanovam podeljuje akreditacije, s katerimi potrjuje visoko raven kvalitete zdravstvenih storitev. Kvaliteto zdravstvenih storitev v javnem in zasebnem sektorju sicer kontrolirajo regionalne agencije za zdravje (Agence Régionale de Santé oz. ARS), na katere se lahko obrnejo bolniki. ARS lahko posamezniku ali ustanovi v primeru hudih nepravilnosti trajno ali začasno prepove opravljanje določene zdravstvene dejavnosti.
Doc. dr. Andrej Vranič, svobodni nevrokirurg, Evropska bolnišnica, Pariz.
Prispevek je bil objavljen na PortalPlus (16.12.2019)