Slovenija pravega prehoda iz postsocialističnega v sodoben evropski model javnega zdravstva, kljub demokratizaciji in vstopu v Evropsko unijo, še ni naredila. V teh dneh smo, po letu obljub, le prišli do dokumenta s 55 točkami, ki marsikje naslavlja detajle, občasno spominja na spisek želja, nikakor pa ne vsebuje jasne strategije razvoja našega zdravstva v naslednjih letih. Poleg tega bo kmalu svoj mandat nastopila tudi nova ministrica za zdravje, od katere vsi pričakujemo veliko, ne bo ji pa lahko. Tudi zato ne, ker nekateri politiki, nehote zaradi neznanja ali hote zaradi lastnih interesov, zavajajo slovensko javnost z “mantro” o javnem zdravstvu in to brez da bi državljanom jasno razložili, kaj to sploh je. O tem, da bi najprej definirali cilj, kar je pogoj za uspeh vsake reforme, pa prav tako ni veliko slišati.
Cilj zdravstvene reforme?
Cilj dobronamerne zdravstvene reforme je jasen. Če zboliš ali se poškoduješ, želiš pravočasno in kvalitetno zdravstveno storitev, ki jo ne plačaš iz svojega žepa ampak jo pokrije zavarovalnica, ki ji vsak mesec plačuješ dogovorjen prispevek. V našem primeru gre za Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) in do konca leta še za zasebne zavarovalnice (Generali, Triglav, Vzajemna), ki jim plačujemo tako imenovano prostovoljno zavarovanje, ki pa je v svojem bistvu samo podaljšek obveznega zavarovanja. In pri dostopnosti ne gre samo za družinskega zdravnika, do koder večinoma sega domet samoimenovanih glasnikov ljudstva, ampak tudi za specialistično ambulantno in bolnišnično dejavnost.
Shema trenutnega zdravstvenega sistema (oktober 2023). Zasebnik nima pogodbe z ZZZS, zato mora storitev plačati iz lastnega žepa.
Kaj je javno zdravstvo?
V ZZZS zbrani prispevki davkoplačevalcev predstavljajo finančno podlago za javno zdravstvo, ki je torej definirano s plačnikom in ne izvajalcem. Izvajalci v javnem zdravstvenem sistemu namreč niso le zdravstveni zavodi v lasti države (zdravstveni domovi, bolnišnice…) ampak tudi zasebniki, ki imajo z ZZZS sklenjeno pogodbo za izvajanje in financiranje določenih zdravstvenih storitev. Imenujemo jih koncesionarji. Bolnik zato pri koncesionarju za zdravstveno storitev ne plača iz svojega žepa, saj stroške prav tako kot v državni ustanovi, pokrije ZZZS. Koncesionar je zato del javnega zdravstva in »koncesionarstvo« ne pomeni privatizacije, s čimer se neprestano zavaja slovensko javnost. Privatno medicino namreč izvaja zasebnik, ki nima pogodbe z ZZZS in zato storitev mora plačati bolnik iz lastnega žepa (shema).
Kaj je narobe s koncesionarjem v javnem sistemu?
Prav nič. Nasprotno, koncesionar bi moral biti, za normalno državo, zelo dobrodošel. Sam namreč poskrbi za svoje prostore in opremo ter zaposli in plačuje zdravstveni kader in s tem, brez stroškov za državni proračun, širi mrežo javnih zdravstvenih storitev. Poleg tega mu ZZZS za isto storitev praviloma plačuje tudi do 30% manj kot univerzitetni bolnišnici. In če ima koncesionar izgubo ali propade, ne predstavlja dodatnega stroška za državni proračun, ki sicer pokriva vsakoletne milijonske izgube zdravstvenih zavodov v državni lasti. Če pa ima dobiček in je kvaliteta njegove zdravstvene storitve ustrezna, je ta seveda zanj dobrodošel, saj za razliko od državnih institucij sam financira morebitno obnovo prostorov in popravilo oziroma nabavo novih aparatur, ter dodatno nagradi in s tem stimulira svoj kader. Ob enakem ali nižjem povračilu s strani ZZZS za isto storitev pa koncesionarjev dobiček kaže tudi na bolj racionalno zdravstveno dejavnost in ne dobičkarstvo ter koristoljubje, s čimer se vseskozi zavaja laično javnost.
»Križarska vojna« z namenom izgona koncesionarjev iz javnega sistema pod pretvezo, da gre za boj proti privatizaciji medicine in dobičkarstvu, je zato izprijena in s stališča bolnikov in davkoplačevalcev povsem nesmiselna in škodljiva.
Sicer pa po dolgih letih dela z bolniki ločim le med dobro in slabo in nikakor ne med državno in zasebno ali levo in desno medicino. In za dobro medicino je kot nosilec dejavnosti ključen zdravnik, njegovo znanje, poštenost in odnos do bolnika, ne pa delavno-pravna oblika njegovega dela.
Konkreten primer koncesionarja v javnem sistemu
Naj predstavim konkreten primer enega največjih koncesionarjev v Sloveniji- kardiovaskularni center Medicor, kjer v svojem prostem času, ob dovoljenju stalnega delodajalca, delam že 18 let in tako izpolnjujem definicijo tako imenovane »dvoživke«. Žaljiv izraz, ki ga nekateri politiki in glasniki ljudstva uporabljajo za to, kar v normalni Evropi imenujejo dvojna zaposlitev.
Medicor je leta 2004 v bolnišnici Izola najel in na lastne stroške preuredil bolniške prostore, mesečno bolnišnici plačuje najemnino in če bi isti program srčnih posegov in operacij, ki jih je opravil Medicor v skoraj 20 letih, opravil Univerzitetni klinični center, bi bil strošek ZZZS več kot 20 milijonov višji. Poleg tega je bil Medicor ključen pri razvoju invazivne kardiološke dejavnosti v bolnišnici Izola in marsikateri bolnik, ki bi sicer čakal na srčno operacijo v enem izmed univerzitetih klinični centrov, je bil v Medicorju kvalitetno operiran ali bil deležen sodobnega perkutanega strukturnega posega na srcu. Po drugi strani bolnišnica Izola Medicorju med drugim zagotavlja dostopnost do sodobnega aparata za kompjutersko tomografijo (CT) in zelo pomembne konziljarne storitve, ki jih občasno potrebujejo njegovi bolniki. S tem bolnišnica, poleg najemnine za prostore, ustvarja še dodaten prihodek. Opisan primer transparentnega sodelovanja med Medicorjem in bolnišnico Izola kaže, da se ob dobronamernih vodstvih med državnim in zasebnim zavodom v sistemu javnega zdravstva lahko razvije sinergija, ki koristi obema in predvsem bolnikom. Sicer pa je, ob pregovorno dolgih čakalnih vrstah za večino nenujnih zdravstvenih storitev v Sloveniji, dela dovolj za vse. Tako za državne zavode kot tudi za koncesionarje, ki se v sistemu javnega zdravstva zato dopolnjujejo in ne izključujejo. Jasno pa je, in tako je povsod v razvitem svetu, da je razmerje med državnimi in zasebnimi izvajalci v različnih medicinskih strokah različno in s tem ni nič narobe.
Jaz »dvoživka«
Osebno sem v 18 letih v Medicorju kot »dvoživka« v svojem prostem času opravil več kot 4800 posegov na srcu za katere vsa leta obstaja dolga čakalna doba. Ker zaradi tega v moji matični ustanovi UKC Ljubljana ni bil opravljen niti en poseg manj, lahko rečem, da sem za toliko bolnikov skrajšal čakalno vrsto in na ta način marsikomu od čakajočih olajšal ali celo rešil življenje. In ker je Medicor za ZZZS do 30% cenejši kot UKC Ljubljana, sem na ta način ZZZS in s tem davkoplačevalcem nedvomno prihranil tudi kar nekaj denarja.
V čem je torej problem »dvoživkarstva«, če zdravnik v svoji matični ustanovi opravi vse, kar od njega pričakuje delodajalec in dodatno dela še v svojem prostem času? Da je zato preutrujen in »hodi« počivat v stalno službo? Moja izkušnja je drugačna, saj so v državnih ustanovah pogosto kronično utrujeni tisti, ki jim je že ena služba odveč, pridni pa naredijo vse in delajo še v svojem prostem času. Bodisi dodatne programe, raziskovalno, pedagoško ali pri zasebniku. Obsojanja vredne pa so seveda tudi javnosti poznane zlorabe dvojne zaposlitve s strani posameznikov, kar meče slabo luč na vse nas, »dvoživke«. In ena izmed pomembnih nalog predstojnikov in vodstev državnih zavodov je zato tudi, da se jih ugotovi in sankcionira.
Sedanja zdravstvena reforma
Obljubljene vladne reforme gredo žal v nasprotno smer. Vseskozi se poudarja krepitev javnega zdravstva, ob tem pa gredo vsi ukrepi izključno v smer nadaljnje krepitve monopola državnih izvajalcev, ki so ujeti v zakostenele in preživete organizacijske okvire, ki vodijo v strokovno stagnacijo, krčenje dejavnosti, nezadovoljstvo zaposlenih in vsakoletne finančne izgube.
Te negativne trende žal vsak dan opažam tudi v UKC Ljubljana, ki sem mu zvest že 37. leto. Tukaj sem pustil svoja najboljša leta. Nešteto dežurstev in pripravljenosti, dolgoletno vodenje osrednjega intenzivnega oddelka za odrasle, mednarodno odmevno raziskovalno delo, izobraževanje številnih generacij študentov in specializantov…. Prav z žalostjo gledam javnosti dobro prikrito agonijo posameznih strok in ob tem utapljanje vedno manjšega števila zdravih jeder in sposobnih posameznikov. In bolnike na Internistični prvi pomoči (IPP), ki dneve in dneve na hodniku ali opazovalnicah čakajo na sprejem na ustrezen bolnišnični oddelek. In ob tem trpijo in žal tudi umirajo. Istočasno pa stalne gradbene adaptacije brez jasnih terminskih planov in rdeče niti. Vsako jutro iz sobe za sestanke tako lahko spremljam energetsko sanacijo na severni strani UKC. Opaži, ki so tam že celo leto, dvigalo, ki se na vsake toliko časa malo obrne, občasno nekaj delavcev …. In že več mesecev razbita fasada.. Da ne govorim o 20-letni agoniji gradnje tako imenovanega DTS z novimi urgentnimi in intenzivnimi oddelki za odrasle, ki so do nadaljnjega pristali v začasnih prostorih brez pravih stropov, istočasno pa tarnamo o vedno večjem problemu bolnišničnih okužb. Ob vsem tem pa že vrabci čivkajo, kako je v investicije in nabave v zdravstvu spretno vpletena korupcija in zakaj so proračunska sredstva z možnostjo številnih aneksov bistveno bolj »dobrodošla« kot evropska.
Vzorec delovanja korupcijske verige smo na primeru žilnih opornic javno razkrili že leta 2014. Žal se od takrat ni nič spremenilo, saj so se vse naslednje vladne koalicije le “prisesale” na dobro naoljen sistem preplačevanja medicinskega materiala, aparatur, servisov, adaptacij in novogradenj. A boj proti korupciji je tudi v času sedanje vlade omejen na razprave o lobijih brez konkretnih imen in rezultata, ki bi se meril v prihranku ali pravnomočnih obsodbah vpletenih. Nasprotno, ena izmed prvih potez sedanje koalicije je bila ukinitev novele o javnih naročilih v zdravstvu, ki jo je sprejela prejšnja vlada in bi pomenila »začetni udarec« korupciji. Bistvo te novele, ki jo je predlagala naša neodvisna skupina »zdravstvo.si«, je bilo uzakonitev referenčne cene z izračunom povprečja uradno pridobljenih skandinavskih in nemških cen. Gre za najbolj razvite evropske države, ki imajo, kljub dva do trikrat večjemu letnemu prihodku na prebivalca, od 50 do 100% nižje cene istega medicinskega materiala. Zakaj? Ne zaradi velikosti trga, kot neprestano ponavljajo zagovorniki sedanjega stanja, ampak zaradi resnično in ne le pregovorno ničelne tolerance do korupcije, kar je pri nas žal samo neizpolnjena obljuba pred vsakimi volitvami. Tako še naprej« živimo« z nespremenjenim zakonom o javnih naročilih, ki v svojem bistvu legalizira krajo davkoplačevalskega denarja.
Kakšna bi morala biti vloga države v zdravstvenem sistemu?
Zelo preprosto. Vloga države v zdravstvu bi morala biti predvsem regulatorna. Najprej mora preko ustreznih strokovnih združenj vzpostaviti strokovne, prostorske in kadrovske normative za izvajanje posamezne zdravstvene dejavnosti in s tem zaščititi bolnike pred tako imenovano “garažno« medicino. Na osnovi izpolnjevanja teh kriterijev bi nato, tako državnim kot zasebnim izvajalcem, morala nediskriminatorno podeljevati dovoljenja za izvajanje posamezne dejavnosti. Tako bi se lahko vsak zasebnik s takim dovoljenjem enakovredno vključil v sistem javnega zdravstva, katerega kapaciteta bi se, brez dodatnih stroškov za državni proračun, bistveno povečala, znotraj sistema pa bi se vzpostavila prepotrebna konkurenca med izvajalci. Preko ustreznih strokovnih združenj ali lastnih strokovnih teles, bi država nato morala oblikovati preprosto sledljive in mednarodno priznane kazalce kvalitete, jih neodvisno spremljati in ob odstopanju v negativno smer, dovoljenje za opravljanje posameznih storitev, preklicati. Jasno, z namenom, da zaščiti svoje državljane v primeru slabih zdravstvenih praks bodisi v državnih ali zasebnih ustanovah.
Kaj pa ZZZS?
ZZZS bi morala najprej jasno doreči, katere zdravstvene storitve zavarovancu za vplačano premijo pripadajo in nato zasledovati cilj, da doseže najboljšo kvaliteto za čim nižjo ceno. In zopet je povsem nepomembno ali v državni ustanovi ali pri zasebniku. Tako bi ZZZS resnično postala zavarovalnica in ne le zbiralnica obveznih davkoplačevalskih prispevkov. Bo ZZZS te preobrazbe zmožna sama ali bo zato potrebna konkurenca? Osebno sem skeptičen, vsaj dokler bodo v skupščini ZZZS sedeli tudi predstavniki dobaviteljev medicinskih aparatur, zdravil in pripomočkov. To predstavlja svojevrsten konflikt interesa, ki ga ne pozna noben razvit zdravstveni sistem in ki med drugim že v kali zatre vse morebitne poskuse medicinske nabave po normalnih evropskih cenah. A o konkurenčnem zdravstvenem zavarovalništvu kdaj drugič. Zaenkrat se morda samo vprašajte, kaj bi bilo, če bi imeli samo eno, monopolno zavarovalnico za avtomobilska zavarovanja? Kakšna bi bila cena vašega avtomobilskega zavarovanja? In kako dolgo bi čakali na morebitno popravilo vašega avtomobila? Morda ob tem dobite kakšno asociacijo na čakalne dobe v našem zdravstvu…
Sklep
Transparenten, urejen in stabilen trg zdravstvenih storitev brez nenadnih in nepričakovanih posegov v obseg in financiranje zdravstvenih programov, bi postal privlačen tudi za tuje bolnišnične verige, ki bi lahko v marsičem postavile ogledalo sedaj nedotakljivim državnim ustanovam in seveda tudi zasebnim izvajalcem. In prav konkurenca in ne metanje vedno novega proračunskega denarja v brezno brez dna, je edina pot za rešitev sedanje agonije večine državnih zdravstvenih zavodov. A verjetno je skušnjava zbrati ves davkoplačevalski denar na enem mestu (ZZZS) in kontrolirati porabo s prednostno preusmeritvijo k državnim izvajalcem, kjer preko preplačanih javnih razpisov pomemben del varno konča »tam kjer mora«, še vedno prevelika?
Prispevek je bil objavljen v 21.10.2023 v Sobotni Prilogi
